麻醉药物对神经外科术中神经电生理监测的影响,神经,中,EditSprings,艾德思

摘 要: 伴随着医学科学技术的发展,神经电生理监测技术可以帮助术者在保护神经功能的前提下信心十足的进行手术,神经电生理监测技术已经在神经外科脑/脊髓及神经手术中用于保护患者的运动/感觉/大小便及语言功能等方面,但神经电生理术中监测的准确性又受麻醉方法/麻醉药物剂量/温度及手术机械等方面的影响,本文就麻醉药物对神经外科术中神经电生理监测各种指标的影响做一综述.

关键词: 神经电生理;诱发电位;麻醉药物;术中监测

本文引用格式: 路壮壮 , 衡雪源, 张健 , 等. 麻醉药物对神经外科术中神经电生理监测的影响[J]. 世界最新医学信息文摘,2018,18(74):31-32+36.

Effects Of Anesthetic Drugs On Neuroelectrophysiological Monitoring DuringNeurosurgery LU Zhuang-zhuang1, HENG Xue-yuan2(Corresponding Author),ZHANG Jian2, SONG Qi-min2 (1. Binzhou Medical College Of Clinical Medicine, Yantai, Shandong 264003;2. Neurosurgery Department, Linyi People's Hospital, Linyi, Shandong 276000)

ABSTRACT: With the development of medical SCIence and technology, neural electrophysiological monitoring technology can help the performer on the premise of protecting nerve function surgery confident, neural electrophysiological monitoring technology has been in the brain, spinal cord and nerve surgery neurosurgery is used to protect the patient's motor, sensory, urine, and language features, etc. However, the accuracy of electrophysiological monitoring is affected by anesthesia, anesthetic dosage, temperature and surgical mechanism, this article reviews the effects of anesthetic drugs on various indices of neuro-electrophysiological monitoring in neurosurgical operation.

KEY WORDS: Electrophysiological; Evoked potentials; Narcotic drugs; Intraoperative monitoring

0引言

神经外科术中神经电生理监测,可对术中实时的神经传导通路的完整性连续监测,最大程度的避免神经损伤,对预防术后神经功能障碍具有重要作用,术中常用的神经功能监测的方式包括体感诱发电位(Somatosensory evoked potentials,SEP),脑干听觉诱发电位(Brain stem auditory evoked potential,BAEP),运动诱发电位(motor evoked potentials,MEP),视觉诱发电位(Visual evoked potentials,VEP)和球海绵体括约肌反射(Bulbocavernosus reflex,BCR)等.吸入性麻醉药和静脉麻醉药均对神经功能监测产生影响,且与剂量相关,但前者较后者对神经功能监测影响较大.本文就麻醉药物对神经外科手术术中常用的神经功能监测的方式的影响情况做一综述.

2麻醉药物对 MEP 的影响

吸入性麻醉剂对 MEP 的影响. 运动诱发电位是指通过对大脑运动皮层的刺激, 在锥体束或骨骼肌上记录的电反应 [4].研究表明吸入性麻醉药物对 MEP 的影响较大 [5],表现为振幅的降低.Wang LW[6] 发现 MEP 的波幅均随着七氟烷吸入浓度的增加呈剂量依赖性的降低.有的研究表明七氟醚(Sevoflurane,SEV)和异氟烷(Isoflurane,ISO)以及氟 烷 (Halothane,HAL) 在(Minimum alveolar concentration,最低肺泡有效浓度)处显著降低了 MEP, 三种麻醉剂在 下 MEP 的振幅均显著降低.有学者提到 MEP 监测是一种安全,敏感和可靠的方式,在异氟烷 / 一氧化氮麻醉期间,大多数患者可以获得 MEP,但定量监测不准确.Chong CT 研究在吸入麻醉期间术中监测 MEP,结果认为 MEP 受到吸入性麻醉的抑制.Sekimoto K 比较吸入性麻醉剂对用异丙酚 / 芬太尼 / 一氧化二氮麻醉的人和经部分神经肌肉阻滞对 MEP 的影响,35 例接受选择性开颅手术和脑肿瘤切除术的患者,随机分为三组,每组分别接受氟烷(HAL),异氟烷(ISO)或七氟醚(SEV),结果表明以上三种麻醉剂在吸入浓度达到 时 MEP 的振幅均显著降低,在 对 MEP 的影响作用较小.

静脉麻醉药对 MEP 的影响. 研究表明静脉麻醉药对MEP 的影响较小, Waterford SD[7] 研究了丙泊酚输注对刘炜烽 [13] 在浅麻醉状态下,静脉注射非去极化肌松药顺式阿曲库铵可使听觉诱发电位指数(a-line ARX index,AAI)显著下降.Purdie JA 观察到丙泊酚麻醉下 BAEP 的波 III 和 V 以及峰间间隔 I-V 和 III-V 的潜伏期显著增加,并且是剂量依赖性的,丙泊酚以 7mg·kg·h-1 速率注入时,产生的潜伏期和峰间间隔的变化高达 3%,对比将目标丙泊酚浓度增加至 8pg. ml-1 时,结果产生进一步增加的延迟和间隔高达 7%.

5 展望

神经诱发电位是用于评估中枢神经系统的完整性和功能的强大且具有成本效益的工具 [14].它的目的就是帮助患者获得更好的术后质量.神经外科手术中诱发电位监测越来越受到重视,这对麻醉的方法方式提出了更高的要求.所以我们应该选择合适的麻醉方式来避免术中影响到诱发电位监测, 目前吸入性麻醉药与静脉麻醉药相结合的联合麻醉技术的应[15]用使术中监测技术具有可行性,比如,郑瑞峰 研究比较丙MEP 的影响,数据表明 MEP 监测在丙泊酚麻醉时是可行的.

有学者研究评估了不同水平输注丙泊酚对 MEP 的影响,将目标丙泊酚输注倍增至 μg×mL(-1)导致 MEP 振幅的部分降低,而不会消失.MEP 的质量很大程度上取决于刺激模式,而不是取决于麻醉技术.曾有研究者记录不同刺激模式下不同的丙泊酚靶血浆浓度对手术记录 MEP 的影响,结果表明 MEP 特征随刺激模式的变化而显著变化,而受丙泊酚靶血浆浓度的影响较小.Li Y 把右美托咪定与瑞芬太尼和丙泊酚联合给药,结果 MEP 术中的振幅变化较小.以上资料表明常用的静脉麻醉药对MEP 有影响,但影响作用较小 [8].

3麻醉药物对 VEP 的影响

吸入麻醉剂对 VEP 的影响. 视觉诱发电位是指给予视网膜视觉刺激时,在大脑各区,主要是枕叶和颞叶后部记录到的由视觉通路传导并产生的诱发电位 [9].VEP 对吸入性麻醉剂高度敏感,表现为 VEP 波形的潜伏期延长和振幅降低.Hayashi H 提到吸入麻醉剂抑制 VEP.Chi OZ 认为所有吸入麻醉剂抑制 VEP,恩氟烷似乎具有最小的抑制作用.有研究提到应用吸入性药物麻醉时,有多名患者中观察到可逆的VEP 潜伏期延长和振幅降低,术后随访仅有 1 例患者中发生术后视力下降.还有学者认为一氧化氮和吸入性麻醉剂延长VEP 潜伏期并抑制其振幅.

静脉麻醉药对 VEP 的影响. 静脉麻醉药对 VEP 的影响也十分显著,表现为潜伏期延长和振幅降低.Ota T[10] 研究中发现应用丙泊酚之后 VEP 潜伏期延长 8%,振幅降低 60%.Ken Kuroda[11] 研究得出喷他佐辛以 20 mg/kg 的剂量输注时引起 VEP 的(N3-P4)波的振幅显著降低.有学者研究中注射硫代戊酮后,VEP 的潜伏期显著增加,振幅显著下降.

4麻醉药物对 BAEP 的影响

吸入麻醉药对 BAEP 的影响. 听觉诱发电位是指给予声音刺激后从颅顶头皮记录的电位 [12].研究证明 BAEP 受吸入麻醉药的影响较大,表现为潜伏期和峰间间隔的延长.例如AGE R 认为 BAEP 的各成分受静脉麻醉药的影响较小,但吸入麻醉药对其影响较大.Manninen PH 提到使用异氟烷,显著增加了 BAEP 的波 III 和 V 的潜伏期.有学者认为吸入麻醉剂氟烷,恩氟烷和异氟烷在成人中增加波 III 和 V 潜伏期以及波 I-III,I-V 和 III-V 的峰间间隔.恩氟烷增加 BAEP 的波 I,III 和 V 的潜伏期,幅度在 5% 和 10% 之间.

静脉麻醉药对BAEP 的影响. 静脉麻醉剂对BAEP 有影响, 高剂量的巴比妥类药物增加了波III 和V 的潜伏期,但不显著.

泊酚联合七氟醚麻醉和丙泊酚静脉麻醉两种方法对神经电生理监测指标 SEP 和 MEP 的影响,结果发现丙泊酚联合七氟醚麻醉对患者影响相对更小,且术后苏醒时间更短,适用于临床应用.再如,因吸入麻醉剂抑制 VEP,故王新法 [16] 研究中认为应用丙泊酚全静脉麻醉,VEP 波形的重复性较好, 便于监测术中轻微的 VEP 变化.夏莉 [17] 等研究者在研究中认为 七氟醚为主的静 - 吸复合麻醉可减少麻醉药用量, 麻醉效果满意,不影响临床手术中神经电生理监测.总之, 联合麻醉技术的不断完善可以在神经外科手术中减少手术对神经功能的破坏,以期获得更好的手术效果.

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