艾德思：European Urology期刊膀胱阴道瘘治疗新术式手术图解

导读  本文分享膀胱阴道瘘治疗的新术式——来自中国学者,该文章于近期发表于European Urology期刊(即泌尿外科最顶级期刊,今年影响因子).

膀胱阴道瘘(VVF)是泌尿生殖道最常见的获得性瘘. 子宫全切术后的VVF位于阴道顶端,因此称为顶端VVF. 在发展中国家,大多数VVF与临产和分娩有关,但近年妇科手术后发生顶端VVF的比例呈上升趋势. 大多数顶端VVF需手术修复,可采用经阴道或腹部入路手术. 据报道在发达国家,大多数顶端VVF,都是通过腹部入路进行手术(开放,腹腔镜或机器人辅助). 然而,阴道入路通常与住院时间更短,失血更少和手术时间更短的益处有关. 阴道顶端瘘管通常位于阴道顶端,与子宫切除术后留下的横向阴道瘢痕重叠. 在某些情况下,瘢痕使寻找瘘口的过程变得复杂,并可能使Foley导管插入瘘口变得困难. 因此,本文提出了一种新的改良技术——其灵感来源于传统的Latzko手术(阴道入路),以提高瘘管闭合成功率.

患者特征

这是一项在大型转诊中心(四川大学华西医院泌尿外科)进行的横断面和观察性研究. 自2009年至2016年,共108名患者同意参加该项研究. 手术时平均年龄为47(22`77)岁,平均随访时间为(12～84)月,瘘管发生至修复的平均时间为(3～12)月. 其中88例为原发性膀胱阴道瘘(既往未治疗),20例为复发性VVF(在其他医院进行过1`3次修复). 102例()为既往子宫切除术并发症,38例()有恶性子宫肿瘤切除史,64例()为良性子宫肿瘤切除史,5例患者在其他妇科手术后出现VVF,1例患者在膀胱扩大术后出现VVF. 患者及瘘口特征见表1.

手术过程

全身麻醉后,将患者置于背侧截石位. 用缝线牵拉两侧阴唇,充分暴露阴道. 如果视野暴露不好,可采用外阴切开. 与传统的Latzko手术不同,不需进行瘘管置管术,因为我们的手术区域位于正常的阴道前/后上皮,而不是有瘢痕的瘘管周围区域. 采用16-Fr导管导尿引流膀胱. 用15号手术刀或手术剪在阴道前/后上皮作一环形切口(图1A),然后使用Metzenbaum手术剪将阴道上皮与膀胱上皮剥离. 根据疤痕区域的不同,阴道粘膜包括瘘口通常采用3～5cm的小圆刀进行环切. 切口的位置非常重要 ,它是在正常阴道前/后上皮,包含整个横向阴道瘢痕,并重建新的阴道顶端,而不是仅仅依照传统的Latzko技术在瘘口周围做一直径的切口. 确保阴道和膀胱壁的广泛活动是很有必要的,以便多层无张力瘘管闭合. 待阴道壁剥离后,将瘘道与膀胱壁从原穹窿瘢痕中显露出来. 然后,切除穹窿上皮和多余的疤痕组织,但保留非常靠近瘘口的疤痕组织环,以避免瘘口扩张和更多出血. 当瘘口闭合时,瘢痕组织环也可以用来固定缝合线,并且可避免缝线留在膀胱内造成输尿管损伤. 随后,使用3-0缝线缝合瘘口(图1B). 为了确保无渗漏,使用300ml生理盐水进行膀胱灌注. 证明膀胱水密性良好后,使用Halsted缝线缝合膀胱周围组织(3-0缝线; 图1C). 然后在另一端缝合膀胱周围组织,使其成为第三个闭合层. 在这项改良Latzko手术中,膀胱周围组织可闭合三到四层,增加了瘘道粘膜与阴道粘膜之间的距离. 最后,用2-0缝线缝合阴道粘膜(图1D). 将浸泡过聚维酮碘的海绵塞入阴道,次日取出. 手术期间不使用电刀烧灼. 患者24小时内出院,给予抗生素治疗14天,给予托特罗定等抗真菌药物4周,维持Foley导管引流4周.

图1 采用改良Latzko手术对顶端VVF进行经阴道修复.(A)在正常阴道前/后上皮作环形切口,切除穹窿上皮和多余瘢痕组织,在瘘口附近留下瘢痕组织环,避免瘘口扩张和更多出血.(B)然后使用3-0缝线缝合瘘口.(C)使用Halsted(3-0缝线)缝合膀胱周围组织.然后在另一端缝合膀胱周围组织,使其成为第三个闭合层.在这项改良的Latzko手术中,膀胱周围组织有三到四个闭合层.(D)最后用2-0缝线缝合阴道粘膜.

结果

在本研究中,患者经一次手术成功修复膀胱阴道瘘,8例初次修复失败的患者都通过第二次手术成功修复. 这项研究表明,改良Latzko手术经阴道修复顶端VVF是一种简单/有效/可行的方式,且无明显并发症(表2).

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