期刊瞭望中国糖尿病足防治指南2019版重磅发布,EditSprings,艾德思

兼顾整体与局部 危险因素的筛查

从整体来看,男性/糖尿病长病程/吸烟/视力障碍/并发症与合并症多的患者需要重点关注足部情况.而局部因素,如糖尿病周围神经病变(DPN)/糖尿病周围动脉病变/截肢(趾)史/足底压力异常及下肢静脉功能不全这些危险因素可导致糖尿病足溃疡,应重点关注.

除常规的病史采集/体格检查/实验室及辅助检查外(表1),指南特别强调DPN和糖尿病下肢动脉病变(LEAD)的筛查.

表1 病史采集/体格检查/实验室及辅助检查

论文润色翻译有很多细节很重要，注意到了会有更好的效果

1. DPN筛查

远端对称性多发性神经病变是DPN的常见类型.所有2型糖尿病患者确诊时和1型糖尿病患者诊断后5年,应进行DPN筛查,随后至少 每年 筛查一次,根据有无远端对称性多发性神经病变,确定糖尿病足筛查的频率(表2). 无症状者需通过体格检查或神经电生理检查诊断. 对于基层医疗单位或大规模人群,可用128Hz音叉评估震动觉,10g尼龙丝评估压力觉判断足溃疡和截肢的风险.

表2 根据有无远端对称性多发性神经病变,确定糖尿病足筛查频率

 

2. LEAD筛查

50岁以上的糖尿病患者,应常规进行糖尿病下肢动脉病变(LEAD)的筛查;伴有LEAD发病风险因素的糖尿病患者应每年至少一次筛查;足溃疡/坏疽的糖尿病患者,不论年龄应进行全面动脉病变检查及评估,具体筛查路径见图1.

 

图1 LEAD的筛查流程图

 

整体到局部的全面预防理念

 

1. 以患教为中心的整体预防

健康的生活方法(戒烟/适度规律的运动)/良好的血糖控制/心血管危险因素的控制/定期对患者及家属的科普教育可预防糖尿病足溃疡的发生.

2. 针对危险因素的局部预防

每天检查足与鞋袜,重视胼胝与嵌甲/足畸形的矫形/Charcot神经骨关节病/下肢静脉功能不全/足真菌感染的处理,同时采取皮温测定/降低足底压力等措施,有效预防糖尿病足的发生.

 

 

糖尿病神经病变

 

1. 诊断

⑴ DPN

主要根据临床表现和体格检查进行诊断,且是排它性诊断(图2和图3).

 

图2  DPN的诊断标准

 

 

图3 DPN的诊断分层

 

需根据规范流程进行筛查评估,才能做出准确诊断,见图4.

 

图4 DPN的诊断流程

若临床诊断有疑问时,可做肌电图进行神经传导功能检查,若上肢的感觉性或运动性神经传导速度

⑵ 糖尿病自主神经病变

主要包括心血管/消化系统/泌尿系统及其他自主神经病变(如:排汗异常,对低血糖感知异常等),心血管自主神经病变是最重要的组成部分,其诊断主要基于临床表现和一些相应的辅助工具检查(图5和图6).

 

图5  糖尿病心血管自主神经病变诊断标准

 

 

图6 糖尿病心脏自主神经病变诊断流程

 

2. 治疗

⑴ DPN

  ◈  病因治疗:以控制代谢为基础,包括控制血糖/血压/血脂/戒烟和运动的综合代谢控制;

  ◈  针对发病机制的治疗:包括抗氧化应激(如α-硫辛酸)/改善微循环(如前列腺素及前列腺类似物制剂/胰激肽原酶)/改善代谢紊乱(如醛糖还原酶抑制剂)/营养神经及神经修复(如活性维生素B12);

  ◈  针对疼痛症状的治疗:疼痛是DPN的主要症状,对症止痛是DPN治疗的重要环节.目前推荐用于DPN止痛治疗的有:抗抑郁药物(如三环类抗抑郁药物/选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂)/抗惊厥药物(如普瑞巴林/加巴喷丁)/阿片类镇痛药(如曲马多)/局部止痛治疗药物(如辣椒素贴片).

⑵ 自主神经病变

自主神经病变的治疗没有共识,需要根据各脏器和系统受损表现给予相应的药物.

 

糖尿病下肢血管疾病

 

1. 诊断

⑴ LEAD

糖尿病合并LEAD的诊断依据见图7.

 

 

图7 LEAD的诊断依据

⑵ 慢性下肢静脉病变

对于有足溃疡/坏疽的糖尿病患者,应该进行全面的静脉病变检查及评估(图8).无创的非侵入性检查尤其是多普勒超声是诊断慢性下肢静脉病变的金标准;有创的侵入性检查也可以用来建立诊断,但通常用来评估慢性下肢静脉病变的严重程度或者拟手术干预慢性下肢静脉病变的术前检查.

 

 

图8 糖尿病患者合并下肢静脉功能不全的筛查流程

 

2. 治疗

⑴ LEAD

  ◈  除加强患者教育,改善生活方法外,需严格控制血糖/血压/血脂;

  ◈  所有确诊的LEAD患者,包括无症状的踝肱指数异常患者,都应该接受抗血小板治疗;

  ◈  轻至中度的LEAD患者,内科扩血管治疗可延缓病变进展,改善临床症状,提高生活质量;

  ◈  严重肢体缺血,内科治疗无效者,应及时转血管外科行血管重建治疗;

  ◈  所有糖尿病足溃疡怀疑缺血存在时应尽早完成血管评估并尽快完成血管重建手术,从而显著减少大截肢手术的发生,提高患者的生存质量;

  ◈  血管重建手术的两种术式(血管腔内治疗与血管旁路手术)疗效相当.腔内治疗具有微创/高效/可同时治疗多平面病变/可重复性强等优点,是缺血性足溃疡首选的治疗方式;

  ◈  溃疡区域的直接血运重建与间接血运重建对足溃疡愈合率疗效基本相当,但直接血运重建能缩短愈合时间.

⑵ 慢性下肢静脉病变

  ◈  加压治疗是治疗慢性下肢静脉疾病的基础;药物如微粒化黄酮类/舒洛地特/羟苯磺酸钙/迈之灵/己酮可可碱/他汀类药物/前列腺素类似物以及细胞因子治疗慢性下肢静脉疾病,可取得较好的疗效;

  ◈  加压治疗和药物治疗效果欠佳时,应进一步评估深静脉畅通情况,并意见转血管外科进行手术治疗(图9).

 

图9 糖尿病合并慢性下肢静脉病变的治疗流程图

糖尿病足溃疡(DFU)

⑴ DFU评估

DFU评估是清创和修复治疗的前提,对制定正确的治疗方案及预后判断有重要意义.包括全身状况评估和足部血供状况/溃疡大小/深度,溃疡有无合并感染以及感染的严重程度等.

⑵ DFU分级与分期

Wagner分级系统是目前应用最广泛的分级方式(表3),主要基于组织破坏程度/感染和缺血这三个因素;TEXAS伤口分类系统则不仅对创面组织破坏程度作出分级评估,还对创面感染和/或缺血同时作出分期评估(表4),故对一个复杂的创面作出综合性的评估更为全面.

表3 糖尿病足Wagner分级

 

表4 糖尿病足的TEXAS分级和分期

 

 

⑶ DFU伤口清创

  ◈  彻底有效的清创与伤口愈合直接相关,针对不同类型的伤口,应准确把握清创时机(见图10);

 

图10 清创分类

  ◈  物理清创是伤口治疗的基础,主要包括锐器/超声/水刀三种方式,当物理清创不适合时可选择自溶性清创/酶学清创/传统敷料清创和蛆虫清创等其他种类的清创术.

⑷ DFU创面修复

创面修复期应采用针对不同时期创面特点的治疗方式,为创面生长提供良好的生长环境和条件,促进纤维细胞的增殖和基底肉芽组织快速增长使创面进入上皮化期,加速愈合.

  ◈  敷料的选择:不同阶段的溃疡选择合适的敷料有助于促进肉芽组织生长与加速溃疡愈合,根据作用特点主要分为①水胶体敷料:适用于有少量或中度渗出液的慢性伤口;②水凝胶敷料:适用于干性/腐烂或坏死性伤口;③藻酸盐敷料:适用于感染/渗出量大的伤口;④泡沫型敷料:适用于需要中度或高度引流渗液/没有感染的溃疡;⑤抗菌敷料:适用于少量渗出液的慢性伤口.

  ◈  生物组织工程皮肤替代物的选择应用:DFU患者经过标准治疗,感染得到控制,肉芽生长良好," 创面床 '准备充分,此时可考虑采用皮肤/皮瓣移植以重建皮肤缺陷.目前生物组织工程皮肤替代物主要有①自体真皮和表皮移植物:适用于各种原因所致较大面积的软组织缺损;②同种异体脱细胞真皮基质:适用于大片组织缺损;③人工真皮替代物和脱细胞生物羊膜还需进一步研究验证其在DFU治疗中的安全性/有效性.

  ◈  自体富血小板凝胶:是创面修复中最安全/有效的治疗方式,推荐作为难愈性足溃疡的标准治疗方案之一.

  ◈  创面生物制剂(细胞因子)选择:目前应用于临床并制成创面生物制剂的细胞因子有粒细胞-巨噬细胞生长因子/碱性成纤维细胞生长因子/内皮生长因子/血小板源生长因子及表皮生长因子等.目前用于促进溃疡愈合的细胞因子有喷雾剂/凝胶剂和注射剂三种剂型,以凝胶剂为最多.

  ◈  高压氧治疗:国际足病工作组推荐其作为糖尿病足的有效辅助治疗,但对于Wagner分级2级及以下的患者,并没有足够的证据证明高压氧治疗合理;唯一的绝对禁忌证是未经治疗的张力性气胸.

  ◈  干细胞治疗:被认为是对" 无治疗选择 '的DFU患者的一种有希望的治疗方式,但目前尚处于临床研究阶段,尚不能作为常规治疗手段.

⑸ DFU的减压治疗

应当坚持个体化/持续性原则,结合患者足部是否感染/下肢是否缺血/患者本身意愿及溃疡的类型,制定其可接受的减压方案,目前减轻足底压力的方式主要有支具/鞋袜/外科手术.

  ◈  鞋袜减压治疗:适用于不伴缺血/感染可控的糖尿病神经性前足溃疡患者,当其他形式的生物力学减压方式无法使用时,应考虑充气的鞋子/鞋垫.

  ◈  支具减压治疗:①感染可控的糖尿病神经性(不伴缺血)前足溃疡患者,意见使用不可拆卸 支 具进行减压治疗,如全接触性石膏支具/速成全接触性石膏支具等;②不伴缺血的足底感染患者,无法使用全接触性石膏支具和速成全接触性石膏支具,可以选择使用可拆卸支具.

  ◈  外科减压治疗:包括跟腱延长/趾骨头截除/关节矫形/足趾屈肌腱切断术等,适用于保守治疗不能治愈的活动性足溃疡患者,其中跟腱延长术适用于踝关节背屈受限的患者.

⑹ DFU负压伤口疗法

  ◈  负压伤口疗法是一种有效/安全/可行的促进伤口愈合的疗法,目前分为利用中心负压源的负压封闭引流和利用智能负压泵的真空辅助闭合两种技术.适用于①Wanger 2`3级溃疡;②Wanger 4`5级溃疡经改善血供和手术治疗后形成的创面;③作为其他创面修复方式(血小板凝胶治疗/生物基质材料/自体皮瓣移植/异体脱细胞真皮植皮等)治疗前的基础治疗;④采用自体皮瓣移植/异体脱细胞真皮植皮后辅助治疗以提高植皮成功率.

 

同期,冉兴无教授发表的述评 2 中指出对于糖尿病足病的防治,应树立4个观念:1."防大于治'的理念;2." 多学科协作 '的理念;3. 及时转诊/双向转诊的理念;4. 充分利用现有科技,实施糖尿病足管理的无缝对接.在此基础上探索出的适合我国国情的糖尿病足防治体系,能使我国的糖尿病足事业再上新台阶.

<中国糖尿病足防治指南(2019版)>的发布,对于我国糖尿病足的临床防治工作提供了规范与指导.未来,在我国一代代的医疗工作者的不断努力下,定能实现提高患者存活率/改善患者生活质量的目标.

 

1.中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病足防治指南(2019版).中华糖尿病杂志 2019,11(2):92-108

2.冉兴无. 用指南规范医疗行为,进一步降低我国糖尿病足的截肢率. 中华糖尿病杂志 2019,11(2):81-82

 

SACN.DIA.19.04.3348   有效期至2021年04月

 

 

☞{Diabetologia}糖尿病足部溃疡高风险者,死亡风险是截肢风险的9倍

☞{2018 EASD}低频超声清创术"解救'顽固性糖尿病足溃疡

☞{JAMA}指南解读——糖尿病足管理

 

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