艾德思：唐洲平教授中国脑出血微创治疗临床进展

 脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血,其发病率/致死率和致残率高.全世界每年发病率为(10`30)/10万,占所有脑卒中的10%`15%.中国拥有世界最多的脑卒中患者,且脑出血占脑卒中的比例高达30%,显著高于欧洲人群.在减少手术创伤的同时有效清除血肿是脑出血治疗的关键,微创穿刺血肿清除引流术因其创伤小/血肿清除率高而被医疗工作者广泛运用,中国每年约有10万例脑出血患者接受微创治疗.

发展简史

 

STICH系列研究表明,开放性地开颅清除血肿对减少脑出血的死亡率和致残率没有明显获益.随之创伤性更小的微创术得到越来越多的重视.早在1951年,就有学者采用单纯抽吸法清除血肿,但因样本量小和血肿清除率较低未引起关注,并一度被摒弃.1978 年,学者Backlund和Holst采用了一种新的立体定向清除脑血肿仪器,称为"螺旋泵/刀-吸引技术',取得了较好的部分血肿清除效果,引起广泛关注.1984年,日本学者Keizo Matsumoto直接将内径2.1 mm的硅胶管插入血肿,然后用针管抽吸,并随后通过硅胶管注射尿激酶对血肿进行液化处理,这是直接运用液化引流血肿的首次报道.1995年,Schalle等学者首 次运用rt-PA作为液化剂清除血肿.1986年韩世福和曹国详教授在<中华神经外科杂志>发表题目为的研究,也采用了尿激酶液化引流血肿.1997年贾保祥教授发明了YL-1型穿刺针,并发展了硬通道微创血肿 清除术,该技术不断改进并沿用至今.

 

微创定位方式的发展

 

微创徒手钻颅的定位 方式

 

徒手穿刺定位血肿大多是通过头颅CT扫描并配合一定的标志物,实现对血肿定位,临床常采用的有CT金属标记物下331定位穿刺法,在CT指导下,配合头皮及金属标记物能确定穿刺的头皮位置及进针的深度.另外,常采用的也有"方体'定位穿刺法.近年来不少学者采用3D-Slicer辅助定位穿刺引流血肿,将患者头颅CT扫描的原始数据导入到3D-Slicer软件,实现对血肿的三维重建.在手机/投影仪等设备的配合 下,可以在手术室实现对血肿患者的实时投影,指导穿刺的位点/方向及深度.

 

基于框架和无框架的立体定位技术

 

给脑出血患者头部安置框架,框架配合CT扫描能准确地定位穿刺的位点/方向及角度, 同时在框架的配合下可以更精确地穿刺到血肿的中心位置.其缺点是安装框架增加了手术的时间,并给患者带来疼痛,且有一定的风险.现在,也有部分学者采用无框架的立体定向技术实现对血肿的穿刺.将CT扫描数据实时投影,在机械臂的帮助下实现无框架的定位穿刺,提高穿刺精度的同时减少患者的痛苦.

 

计算机导航辅助技术

 

在传统立体定向的基础上与计算机导航技术相结合,将立体定向原理和影像技术运用到寻找靶点和指导穿刺.该技术可以实现在手术进程中实时/精准地与CT扫描数据相结合以指导手术.与传统的立体定向技术相比,不需要安装框架/实时显像/创伤更小.但是,因计算机导航技术设备昂贵,操作要求专业性较强,提高了该技术的临床应用门槛,不适于部分基层医院开展.

 

微创适应证的探索

 

2014版中国脑出血诊疗指南推荐发病72 h内/血肿体积20`40 ml/GCSl>9分的幕上高血压脑出血患者,在有条件的医院,经严格选择后可应用微创手术联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿(Ⅱ级推荐,B级证据).40 ml以上重症脑出血患者由于血肿占位效应导致意识障碍恶化者,可考虑微创手术清除血肿(Ⅱ级推荐,D级证据).在此基础上,广大学者做了更多的探索研究.

 

手术时间的探索

 

超早期手术是指在发病0`6 h 内进行血肿的穿刺清除,超早期的血肿清除,可减少血肿的占位效应.同时能最大程度地减少血肿释放的毒性物质引起的继发性损伤导致的神经损害.但是,超早期血肿不稳定,仍是血肿扩大的高危期,此时清除血肿可能会增加再出血的风险.中国学者李琦在血肿扩大的影像学征象上有较为突出的贡献,其研究可能会帮助识别高危的再出血患者,对微创技术的应用有较强的指导意义.

 

不同部位血肿的探索

 

微创术常广泛用于幕上脑出血患者,其中又以高血压脑出血 的常见部位基底节区运用最多.对于病情危急的小脑出血及脑干出血,有不少学者也采用微创穿刺引流技术对其进行血肿清除,也取得了不错的血肿清除效果和一定的临床疗效.当然,此部分工作应持谨慎态度,仍需进一步的研究确定其临床获益及社会效益.

 

合并特殊出血原因的探索

 

在传统开展的脑出血微创治疗中,主要适应的患者群体是自发性的高血压脑出血患者.而合并有特殊出血原因的患者一般采 取的都是外科开颅手术.合并有动脉瘤的脑出血患者,如不是脑出血的责任动脉瘤仍能继续进行微创穿刺血肿清除.对有责任动脉瘤破裂所致的脑出血患者,也 采用了动脉瘤栓塞术和微创穿刺清除血肿的桥接治疗.当然,此 部分工作仍处于早期探索阶段, 需要临床经验较为丰富的医师及相应抢救措施较为完善的医疗公司进行.

 

微创理念的探索

 

武汉同济医院神经科自1999年以来,通过临床实践总结出"梯度分层降低颅内压/液化引流为主/大血肿变为小血肿'的微创治疗理念.利用该理念和原则已成功救治了逾两千名患者,并带动了全国脑出血疾病的诊疗水平.该理念改写了中国脑出血微创手术的操作指南,在全国范围内产生巨大影响.

 

微创术治疗脑出血重要的相关临床研究

 

中国学者组织的临床研究

 

王文志教授主持的微创术对比小骨穿开颅血肿清除术疗效的临床研究,共纳入了微创术患者159名,小骨穿开颅血肿清除术患者145名.研究纳入标准:30`80 ml的基底节区脑出血;40`75岁;发病72 h以内;瘫痪侧肌力0-3级;GCS评分≥9分.研究结果表明 微创组与小骨穿开颅组比较,患者神经功能评分总体无显著性差异,但微创术组可明显降低患者3个月的病死率.随后开展的微创术联合尿激酶对比保守治疗的研究中,共纳入192名微创患者和182名保守治疗患者.纳入标准是:20`40 ml的基底节区脑出血;40`75岁;发病72 h以内;瘫痪侧肌力0-3级;GCS评分≥9分.结果提示相对于内科治疗,微创术对于较小量基底节区血肿可改 善患者独立生活能力.

 

MISTIE系列研究

 

MISTIE研究主要探讨了微创术联合rt-PA液化引流治疗脑出血的安全性及有效性.MISTIE的结果提示微创术联合rt-PA液化引流能有效地减少血肿的体积,同时并未增加患者的再出血率及感染的风险,认为此项技术是安全的.随后的MIETIE II研究进一步探讨了微创术联合rt-PA液化引流治疗脑出血的有效性.研究结果表明微创术能有效地清除血肿同时减轻血肿周围脑水肿,在调整平衡基线后,微创术可能会提高患者的临床疗效.最近发表的MISTIE III研究进一步探索了其有效性,遗憾的是微创术除能显著降低第7天和第180天死亡率外,在改善功能预后上没有显著差异.

 

展望

 

怎样有效清除血肿的同时尽量减少手术本身的创伤会是脑出血治疗和研究的重点/热点,同时也是脑出血患者疗效取得突破性进展的关键所在.基于脑出血患者的个体特征,识别其再出血的风险并制定相应的微创手术时机及液化剂的使用可能会使患者 的疗效提高.对特殊部位的脑出血和特殊原因导致的脑出血在谨慎的判断和操作下运用微创术会给患者,带来一定的获益.随着定位/导航和人工智能技术的发展,微创术也将逐步走向精准/个体化/智能化,真正提高脑出血患者的治疗效果.

 

 

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